Protokół posiedzenia Komisji Pojednawczej

Wzór 4

Protokół posiedzenia

Komisji Pojednawczej

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            (pieczęć komisji)

  Nr sprawy .....................................

PROTOKÓŁ POSIEDZENIA

KOMISJI POJEDNAWCZEJ PRZY

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  Komisja w składzie:

Przewodniczący: ...........................................................................................................................

Członkowie: .................................................................................................................................

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Protokolant: ..................................................................................................................................

na posiedzeniu w dniu ......................... 200.. roku rozpatrzyła sprawę z wniosku Pani/Pana

  Na posiedzeniu stawili się:

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  Przebieg posiedzenia:

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  W wyniku postępowania przed Komisją Pojednawczą:

  1. strony pojednały się i zawarły ugodę treści następującej*:

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  2. postępowanie nie doprowadziło do zawarcia ugody z powodu:

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  Przewodniczący zespołu stwierdził zakończenie postępowania pojednawczego i pouczył pracownika o prawie wniesienia pozwu do sądu.

  Ugodę podpisali:

1. strony: .......................................................................................................................................

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2. członkowie zespołu:

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(Protokolant)

(Przewodniczący

zespołu pojednawczego)

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(pieczęć)