pomiędzy Województwem Wielkopolskim,

z siedzibą Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu,

al. Niepodległości 18, 61-713 Poznań,

NIP: 7781344777,

zwanym Przekazującym, reprezentowanym przez:

Leszka Sobieskiego - Dyrektora Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu,

a

Miastem i Gminą Wysoka

z siedzibą Urząd Miasta i Gminy w Wysokiej, Plac Powstańców Wielkopolskich 20/21, 89-320 Wysoka,

NIP: 764-12-21-017, REGON: 000531045,

zwanym Przyjmującym, reprezentowanym przez:

Marka Madeja - Burmistrza Miasta i Gminy Wysoka

Na podstawie art. 8 ust. 2 oraz art. 18 pkt 12 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r.
o samorządzie województwa (Dz. U. z 2013 r., poz. 596 ze zm.) w związku z art. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2012 r., poz. 1356 ze zm.) oraz Uchwały nr VII/167/15 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 25 maja 2015 r. w sprawie: powierzenia gminom: Chodzież, Oborniki, Krajenka, Szamotuły, Wysoka, Wyrzysk, Kostrzyn Wlkp., Rokietnica, Swarzędz, Kórnik, Łubowo, Pobiedziska, Gniezno, Września, Malanów, Konin, Powidz, Pleszew, Godziesze Wielkie, Ceków Kolonia, Perzów, Blizanów, Międzychód, Miejska Górka, Śmigiel, Leszno, Zbąszyń zadania samorządu województwa w zakresie realizacji programu profilaktycznego na rzecz zapobiegania używaniu alkoholu oraz innych środków psychoaktywnych, w szczególności przez dzieci i młodzież, Strony porozumienia postanawiają, co następuje:

§ 1

Przedmiotem porozumienia jest powierzenie Miastu i Gminie Wysoka zadania Samorządu Województwa Wielkopolskiego w zakresie realizacji programu profilaktycznego na rzecz zapobiegania używaniu alkoholu oraz innych środków psychoaktywnych, w szczególności przez dzieci i młodzież.

§ 2

Zadanie, o którym mowa w § 1, zostanie zrealizowane w terminie do 30 października 2015 r.

§ 3

1. Na realizację zadania określonego w § 1 Przekazujący przekaże Przyjmującemu środki finansowe w wysokości: 10.000,00 zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych 00/100), jako nagrodę za udział w przedsięwzięciu edukacyjno-profilaktycznym, skierowanym dla dzieci i młodzieży, z elementami zajęć sportowych w ramach kampanii pn.: "Uzależnia mnie tylko sport".

2. Dotację, o której mowa w ust. 1, Przyjmujący może przeznaczyć na:

a) realizację działań w zakresie kampanii wojewódzkiej "Uzależnia mnie tylko sport";

b) realizację innych przedsięwzięć profilaktycznych z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom w ramach działań podejmowanych na terenie Miasta i Gminy Wysoka, określonych w miejsko - gminnym programie profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych.

3. W przypadku działań określonych w ust. 2 pkt a) dopuszcza się możliwość refundacji wydatków poniesionych nie wcześniej, niż przed 1 maja 2015 r.

§ 4

1. Środki finansowe zostaną przekazane na rachunek bankowy Przyjmującego nr: 34 8940 0007 0000 0169 2000 0022 w Banku Spółdzielczym w Wysokiej w terminie 30 dni od dnia zawarcia porozumienia.

2. Przekazane środki finansowe z dotacji, określone w § 3 ust. 1, Przyjmujący jest zobowiązany wykorzystać w terminie 14 dni od dnia wskazanego w § 2. Przez wykorzystanie dotacji rozumie się zapłatę za zrealizowane zadanie, o którym mowa w § 1.

3. Kwotę dotacji niewykorzystaną w terminie Przyjmujący jest zobowiązany zwrócić
w terminie 15 dni po upływie terminu wykorzystania dotacji, o którym mowa w ust. 2.

4. Od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa
w ust. 3, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Przekazującego określony w ust. 7.

5. Niewykorzystane przychody i odsetki bankowe od przyznanej dotacji, podlegają zwrotowi na rachunek bankowy Przekazującego na zasadach określonych w ust. 3-4.

6. Dotacje udzielone z budżetu Przekazującego:

1) wykorzystane niezgodnie z przeznaczeniem,

2) pobrane nienależnie lub w nadmiernej wysokości,

podlegają zwrotowi do budżetu Przekazującego wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych liczonymi w sposób określony w art. 252 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 885, ze zm.).

7. Zwrotu całości lub części przekazanych środków finansowych w przypadkach określonych w ust. 3-6 Przyjmujący dokona na rachunek budżetu Województwa Wielkopolskiego pod nazwą Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, al. Niepodległości 18, PKO BP S. A. I Oddział/Poznań 59 1020 4027 0000 1802 0437 3288.

8. W każdym przypadku zwrotu środków z dotacji lub ich części, w treści przelewu Przyjmujący zamieści następujące informacje:

- w przypadku przelewu w jednej kwocie niewykorzystanych środków oraz należnych odsetek - rozpisanie w tytule przelewu kwoty dotyczącej należności głównej i odsetek,

- numer porozumienia, którego dotyczą zwracane środki.

§ 5

1. Przyjmujący zadanie jest zobowiązany przedstawić do Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu sprawozdanie z realizacji zadania pod względem rzeczowym i finansowym, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszego porozumienia.

2. Sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1, powinno zostać przedłożone w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji zadania, o którym mowa w § 2.

§ 6

Sprawozdanie, o którym mowa w § 5 winno zawierać potwierdzone kserokopie następujących dokumentów:

- umów,

- faktur i rachunków,

- potwierdzonego przez bank przelewu środków,

- miejsko - gminny program profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych.

Faktury i rachunki winny być opisane zgodnie z wymogami ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r., poz. 330, ze zm.).

§ 7

Przyjmujący zadanie zobowiązuje się do realizowania przedmiotu porozumienia
w oparciu o ustawę z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2013 r., poz. 907, ze zm.).

§ 8

Wszelkie zmiany porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 9

Ewentualne spory wynikłe z realizacji porozumienia rozstrzygane będą przez właściwy sąd powszechny.

§ 10

Porozumienie zostało sporządzone w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, po dwa dla każdej ze stron.

§ 11

Niniejsze porozumienie podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego.

Przekazujący

Przyjmujący

Dyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego Leszek Sobieski

Burmistrz Miasta i Gminy Wysoka Marek Madej

Załącznik nr 1

do Porozumienia nr 4/DZ.III/2015

z dnia 15 czerwca 2015 r.

Pieczęć firmowa jednostki

SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Z WYKONANIA ZADANIA*

w okresie od ………………… do ………………

określonego w umowie/porozumieniu nr ………………………

zawartej w dniu ……………………………, pomiędzy

…………………………………………… a ………………………………………………………

(nazwa organu zlecającego) (nazwa jednostki otrzymującej środki)

Nazwa zadania zgodnie z umową/porozumieniem Data złożenia sprawozdania: …………………………………………………………………………… Okres sprawozdawczy: od ……………………………… do …………………………

I. CZĘŚĆ MERYTORYCZNA

1. Miejsce realizacji zadania:

2. Termin realizacji zadania:

*W przypadku otrzymania środków na realizację kilku zadań sprawozdanie finansowe z realizacji zadania należy sporządzić oddzielnie dla każdego z nich

3. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym
w umowie/porozumieniu? Jeśli nie - dlaczego?

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Opis zrealizowanego zadania z wyszczególnieniem działań partnerów i podwykonawców (opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym we wniosku/ofercie, który/a był/a podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim stopniu zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji [dotyczy zakresu jak i harmonogramu realizacji])

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Uzyskane efekty rzeczowe - rezultaty realizacji zadania (liczbowe określenie skali działań)

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Rola innych podmiotów w realizacji zadania (z uwzględnieniem organów administracji publicznej):

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Informacja o uczestnikach (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji uchwały budżetowej, np. wiek, płeć itd.)- jeżeli dotyczy.

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

II. CZĘŚĆ FINANSOWA:

1. INFORMACJA O WYDATKACH PRZY REALIZACJI ZADANIA:

CAŁKOWITY KOSZT

(w zł)

w tym:

a) środki własne:

b) dotacje:

w tym:

- z budżetu Województwa Wielkopolskiego

- pozostałe źródła finansowania (wymienić jakie, z podziałem na publiczne i niepubliczne)

c) inne (wymienić jakie):

2. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA TYP WYDATKÓW (wydatki merytoryczne i administracyjne)

- w zł.

Lp.	Rodzaj wydatków (zgodnie z umową/porozumieniem) i sposób ich kalkulacji	Całość zadania
		wydatki całkowite	w tym wydatki z dotacji

3. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ZADANIA - w zł:

Lp.		Całość zadania
		Kwota	%
1	Planowane nakłady na realizację zadania zgodnie z umową/porozumieniem od …………… r. do …………… r.
	z tego:
	środki własne
	dotacje z budżetu Województwa Wielkopolskiego
	Pozostałe źródła finansowania: - publiczne - niepubliczne
	Wpłaty i opłaty uczestników projektu - podać z jakiego tytułu
	OGÓŁEM:		100%
2	Poniesione nakłady od początku realizacji zadania objętego umową/porozumieniem do ………………… r.
	z tego:
	środki własne
	dotacje z budżetu Województwa Wielkopolskiego
	Pozostałe źródła finansowania: - publiczne - niepubliczne
	Wpłaty i opłaty uczestników projektu - podać z jakiego tytułu
	Inne (wymienić jakie)
	OGÓŁEM:		100%

4. ZBIORCZE ZESTAWIENIE FAKTUR:

Lp.	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nr dokumentu księgow. (faktury / r-ku)	Data dokonania zapłaty	Numer wyciągu bankowego z dnia	Zaksięgowano w ewidencji księgowej pod poz. Nr …	Rodzaj kosztów (nazwa wydatków) *	Kwota w zł	Z tego ze środków pochodzących z dotacji z budżetu Woj. Wielkopolskiego	Nr pozycji kosztorysu
RAZEM PONIESIONE KOSZTY
w tym:
ze środków z budżetu Województwa Wielkopolskiego
z pozostałych dotacji

* w przypadku robót budowlanych wpisać odpowiednio: faktura końcowa lub faktura częściowa

……………………………………………

podpis dyrektora departamentu przyjmującego sprawozdanie

5. PODSUMOWANIE WYDATKOWANIA ŚRODKÓW Z DOTACJI NA REALIZOWANE ZADANIE

Kwota dotacji określona w umowie/porozumieniu
Przekazana łączna kwota dotacji
Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji
Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki + odsetki)

Oświadczam (-my), że:

1. od daty zawarcia umowy/porozumienia nie zmienił się status prawny podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,

2. wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,

3. zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych,

4. wszystkie wykazane w załączonych fakturach roboty i dostawy zostały wykonane,
a wymienione w nich kwoty zostały faktycznie wydatkowane.

..........................................., dnia................................. r.

(miejscowość)

(pieczęć podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń (dyrektor/prezes jednostki, główna księgowa itd.)

............................. ..................................

(pieczęć i podpis) (pieczęć i podpis)

Załączniki:

1. ………………………

2. ………………………

Pouczenie:

? Sprawozdanie składa się osobiście lub przekazuje przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, al. Niepodległości 18, 61-713 Poznań,

? Do sprawozdania należy dołączyć dwustronną kserokopię rachunków, faktur, potwierdzonych za zgodność kserokopii z oryginałem. Każdy z dokumentów księgowych powinien być opatrzony na odwrocie pieczęcią organizacji*/pomiotu*/jednostki organizacyjnej* oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający następujące informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Ponadto dokumenty księgowe powinny być zatwierdzone pod względem merytoryczno--finansowym przez osobę do tego upoważnioną oraz zawierać oświadczenie o zastosowanym trybie ustawy Prawo zamówień publicznych. Ponadto zgodnie z art. 21 ustawy o rachunkowości dowód księgowy powinien zawierać co najmniej: "[…] stwierdzenie sprawdzenia i zakwalifikowania dowodu do ujęcia w księgach rachunkowych przez wskazanie miesiąca oraz sposobu ujęcia dowodu w księgach rachunkowych (dekretacja), podpis osoby odpowiedzialnej za te wskazania",

? ponadto informujemy, że obowiązuje Waszą Jednostkę stosowanie na dokumentach źródłowych (tj. fakturach, rachunkach, innych) potwierdzanie wydatkowania środków pochodzących z budżetu Województwa Wielkopolskiego w postaci klauzuli następującej treści: "zrealizowano ze środków Województwa Wielkopolskiego w kwocie……, zgodnie z umową nr…… z dnia ……, z zadania jednorocznego/wieloletniego* pn. …………………… (dokładna nazwa zadania)". Powyższą adnotację należy opatrywać dokumenty z chwilą ich rozliczania,

? Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty itp.), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, kopie protokołów konieczności wykonania robót budowlanych dodatkowych lub zamiennych),

? W przypadku robót budowlanych, inwestycji, remontów: wykonanie zafakturowanych robót powinien potwierdzić na fakturze inspektor nadzoru. Ponadto do każdej faktury należy dołączyć kserokopię potwierdzonego za zgodność z oryginałem protokołu odbioru robót.

*niepotrzebne skreślić

WYPEŁNIA URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO

I. Adnotacje urzędowe

	Potwierdzenie odbioru sprawozdania finansowego z wykonania zadania w okresie od………………… do ………………… określonego w umowie/porozumieniu nr……………………… zawartej w dniu……………………………, pomiędzy …………………………………………… a ………………………………………………………… (nazwa organu zlecającego) (nazwa jednostki otrzymującej środki) …………………………………………………………………………………………………………………… (Stempel wpływu (datownik) do danego Departamentu Urzędu Marszałkowskiego) Numer pozycji w dzienniku korespondencyjnym ………………………… …………………………………………………. (pieczęć i podpis pracownika przyjmującego)

II. Niniejsze sprawozdanie sprawdzono pod względem merytorycznym i rachunkowym*

	I NIE WNOSI SIĘ ŻADNYCH ZASTRZEŻEŃ ………………………………………, dnia …………………………………… r. (miejscowość) ………………………………………. …………………………………………………………… (pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis Dyrektora Departamentu)

	WNOSZĘ NASTĘPUJĄCE ZASTRZEŻENIA DO ZŁOŻONEGO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO 1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………, dnia …………………………………… r. (miejscowość) ………………………………………. ……………………………………………………… (pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis Dyrektora Departamentu) …………………………………. ………………………………………………. (pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis dyrektora Departamentu)

WNOSZĘ NASTĘPUJĄCEZASTRZEŻENIA DO ZŁOŻONEGO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO I PRZEDKŁADAM PROPOZYCJĘ PRZEPROWADZENIA KONTROLI ZARZĄDOWI WOJEWÓDZTWA 1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………, dnia …………………………………… r. (miejscowość) ………………………………………. …………………………………………………………… (pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis Dyrektora Departamentu) …………………………………. ………………………………………………. (pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis dyrektora Departamentu)

* Pouczenie:

1. Pracownik sprawdzający sprawozdanie finansowe z wykonania zadania zobowiązany jest do podpisania wraz z pieczątką imienną każdej strony dowodów księgowych dołączonych do sprawozdania. Niniejszy podpis świadczy o ich sprawdzeniu i zaakceptowaniu. Akceptacja dowodu księgowego oznacza, iż spełnia on wymogi określone w Pouczeniu na stronie 7 wzoru sprawozdania finansowego z wykonania zadania.

2. Ww. podpis zobowiązany jest również złożyć Dyrektor danego departamentu przy "Zbiorczym zestawieniu faktur" znajdującym się na stronie 5 niniejszego sprawozdania.