Przewodniczący Rady Gminy


Mariusz Wróblewski

WAŻNE

Objaśnienia:

1. Pola jasne niniejszej deklaracji wypełnia właściciel lub jeden ze współwłaścicieli nieruchomości, należy wypełniać komputerowo lub ręcznie, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

2. Właściciel lub współwłaściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Dzierzążnia
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.

3. W przypadku współwłasności deklarację wypełnia tylko jeden z współwłaścicieli.

4. W przypadku zmiany danych - liczby mieszkańców zamieszkałych na terenie nieruchomości - będącej podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Dzierzążnia w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

Pouczenia:

1. Zgodnie z art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2013r. poz 1399z póź. zm niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz. U. z 2014r. Poz. 1619 z póź. zm..)

2. Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządkowaniu w gminach
(Dz. U. z 2013r. poz 1399z póź. zm ) w razie niezłożeni deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Wójt Gminy określa,
w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

3. Zgodnie z art. 6p ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013r. poz 1399z póź. zm) w razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uiścił ja w wysokości niższej od należnej, wójt określa w drodze decyzji wysokość zaległości
z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013r. poz 1399z póź. zm )

Składający:

Formularz przeznaczony dla właścicieli lub współwłaścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Dzierzążnia.

Termin składania:

Pierwszy termin składania deklaracji - w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.

Miejsce składania:

Urząd Gminy w Dzierzążni, 09-164 Dzierzążnia, Dzierzążnia 28 lub poczta na wskazany wyżej adres

Nazwa i adres siedziby organu właściwego do złożenia deklaracji:

Wójt Gminy Dzierzążnia

Dzierzążnia 28,

09-164 Dzierzążnia

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat znakiem X)

Pierwsza deklaracja Zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji

B. DANE SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ

IMIĘ I NAZWISKO:

PESEL:

C. ADRES ZAMIESZKANIA

Kraj:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Miejscowość:

Kod pocztowy/poczta:

Nr telefonu:

Adres e-mail:

D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

Kraj:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Ulica:

Nr domu:

Gmina:

Miejscowość:

Kod pocztowy/poczta:

Nr telefonu:

Adres e-mail:

E. FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ (proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat
znakiem X)

Własność Współwłasność

Użytkowanie wieczyste Inne

F. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje:

(należy podać liczbę mieszkańców)

G. OŚWIADCZAM, ŻE: (proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat znakiem X)

Gromadzę odpady w sposób selektywny

Nie gromadzę odpadów w sposób selektywny

H. OBLICZANIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Liczba mieszkańców (proszę wpisać tą samą liczbę co w części F)

Miesięczna stawka za jednego mieszkańca (zaznaczyć znakiem X, którą stawkę wybrano):

…………….

dla odpadów zbieranych selektywnie

……………..

dla odpadów zmieszanych

Wysokość miesięcznej opłaty:

Proszę wypełnić jedno pole:

w przypadku odpadów zbieranych selektywnie

LICZBA MIESZKAŃCÓW x stawka za odpady selektywnie zł

w przypadku odpadów zmieszanych

LICZBA MIESZKAŃCÓW x stawka za odpady zmieszane zł

1.

(dla odpadów zbieranych selektywnie)

2.

(dla odpadów zmieszanych)

Czy nieruchomość wskazana w części D niniejszej deklaracji wyposażona jest w:

- przydomową oczyszczalnięścieków,

TAK

NIE

- szambo,

TAK

NIE

- inne

TAK

NIE

I. DOKUMENTY STWIERDZAJĄCE CZASOWĄ NIEOBECNOŚĆ W MIEJSCU STAŁEGO POBYTU (należy je dołączyć do deklaracji, jeśli osoby zameldowane nie zamieszkują aktualnie w nieruchomości, dla której wypełniana jest niniejsza deklaracja)

1. Zaświadczenie z WKU lub jednostki wojskowej,

2. Zaświadczenie lub oświadczenie z: uczelni, szkół, internatów, zakładów pracy oraz instytucji potwierdzających czasowe w nich przebywanie osób zainteresowanych,

3. Oświadczenie właściciela nieruchomości w sprawie zgłoszenia wyjazdu za granicę na okres dłuższy niż trzy miesiące.

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002 r. Dz. U. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

Składając niniejszą deklaracją oświadczam, że zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu Karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawidłowość danych zamieszczonych w niniejszej deklaracji.

…………………………………. …………………………………

( miejscowość i data) (czytelny podpis)

K. ADNOTACJE URZĘDU GMINY

Przewodniczący Rady Gminy


Mariusz Wróblewski