Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 6 i 16, art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 594, 645, 1318; z 2014 r. poz. 379 ) i art. 22a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1456, 1623 i poz. 1650; z 2014 r. poz. 559 i 567 ), uchwala się, co następuje:

§ 1. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się żywego dziecka wypłacana ze środków własnych gminy, przysługuje matce lub ojcu dziecka, zamieszkałym pod wspólnym adresem na terenie Gminy Ksawerów, dla których właściwym urzędem skarbowym jest Urząd Skarbowy w Pabianicach, posiadającym aktualną Kartę Dużej Rodziny, w kwocie

1 000,00 zł na ich trzecie i każde kolejne ich dziecko w rodzinie.

§ 2. 1. Jednorazowa zapomoga przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu.

2. Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną według wzoru, o którym mowa w art. 9 ust. 8 w/w ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

§ 3. Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli:

1) dziecko zostało umieszczone w pieczy zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie;

2) rodzice lub jedno z rodziców uzyskało lub ubiega się w innej gminie o zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka, przyznawaną na podstawie uchwały wydanej w oparciu o art. 22a w/w ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych;

3) dziecko zostało porzucone lub oddane do adopcji albo z jakiejkolwiek innej przyczyny nie pozostaje pod stałą pieczą rodziców.

§ 4. Zapomoga przysługuje niezależnie od wysokości dochodu.

§ 5. 1. Podstawę przyznania zapomogi stanowi pisemny wniosek osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia złożony wraz z kopiami aktów zupełnych urodzenia dzieci, kopią dowodu tożsamości wnioskodawcy oraz kopią Karty Dużej Rodziny.

2. Kopie dokumentów uwierzytelnia organ prowadzący postępowanie w sprawie udzielania jednorazowej zapomogi ze środków gminnych z tytułu urodzenia się dziecka po okazaniu do wglądu oryginałów dokumentów.

3. Wzór wniosku określa załącznik do niniejszej uchwały.

4. Wniosek wraz z wymienionymi dokumentami składa się w terminie 6 miesięcy od dnia narodzin dziecka, w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Ksawerowie, Dział Świadczeń Rodzinnych i Funduszu Alimentacyjnego.

5. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania.

§ 6. W zakresie nieuregulowanym w niniejszej uchwale ma zastosowanie w/w ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych z zastrzeżeniem art. 22A ust. 2 tejże ustawy.

§ 7. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Ksawerów.

§ 8. 1. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego z mocą obowiązującą od dnia 1 września 2014 r.

2. Uchwała podlega podaniu do publicznej wiadomości poprzez rozplakatowanie na tablicach ogłoszeń w Urzędzie Gminy Ksawerów przy ul. Kościuszki 3 h, a także poprzez zamieszczenie jej treści na stronie internetowej Urzędu Gminy.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr LX/396/2014
Rady Gminy Ksawerów
z dnia 25 czerwca 2014 r.

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie

w sprawie świadczeń rodzinnych: adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI ZE ŚRODKÓW GMINNYCH Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ ŻYWEGO DZIECKA

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.

*) w przypadku gdy nie nadano numeru Pesel należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi ze środków gminnych z tytułu urodzenia się żywego dziecka na następujące dzieci:

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3. Dane członków rodziny ( w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

….............................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Część II

1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi ze środków gminnych z tytułu urodzenia się żywego dziecka.

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się żywego dziecka.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ....................................................................................................................................................

2) ....................................................................................................................................................

3) ....................................................................................................................................................

4) ....................................................................................................................................................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

….........................................................................................................................

(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie

Jednorazowa zapomoga ze środków gminnych z tytułu urodzenia się żywego dziecka przysługuje:

1) matce lub ojcu dziecka, posiadającym Katę Dużej Rodziny.

Zapomoga przysługuje niezależnie od wysokości dochodu.

Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 6 miesięcy od dnia narodzin dziecka.

Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania.

Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli:

1) dziecko zostało umieszczone w pieczy zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie;

2) rodzice lub jedno z rodziców uzyskało lub ubiega się w innej gminie o zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka, przyznawaną na podstawie uchwały wydanej w oparciu o art. 22a w/w ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych;

3) dziecko zostało porzucone lub oddane do adopcji albo z jakiejkolwiek innej przyczyny nie pozostaje pod stałą pieczą rodziców.

Zapomoga, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu . Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

…....................................................................................................................

(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

Wnioskuję o następujący sposób realizacji przyznanych świadczeń: ( zaznaczyć właściwy kwadrat )

? przelewem we wskazanym banku ? gotówką we wskazanym banku

nazwa banku.................................................................................................................................

nr konta

( wpisać 26 cyfrowy numer konta)

…..................................................................

seria i numer dokument tożsamości

.......................................................................

czytelny podpis wnioskodawcy