Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 26 czerwca 2012 r. na samolocie ATR 72, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 09 sierpnia 2016 r.

Strefa kontroli zbliżania lotniska Gdańsk. Podczas lotu z EPGD na lotnisko Poznań-Ławica (EPPO), po starcie z EPGD, po osiągnięciu zamierzonego poziomu i prędkości lotu, przestawiono selektor mocy (PWR MTG) na pozycję CRUSE. W tym momencie zauważono nietypowe dźwięki i niestabilną pracę silnika nr 1. Na obu panelach (CAP = Crew Alerting Panel oraz Local) pojawił się komunikat OIL LOW PRESS. Silnik nr 1 został wyłączony. W tym momencie na CAP pojawił się komunikat ELECTRICAL SMOKE, w kabinie natomiast odczuto silny zapach spalonego oleju i jednocześnie dym dostał się na pokład. Wykonano listy kontrolne zgodnie z procedurami OIL LOW PRESS i ELECTRICAL SMOKE. Następnie, zgodnie z procedurą SINGLE ENGINE, zgłoszono sytuację niebezpieczną (EMERGENCY), po czym wykonano lądowanie na EPPO. Po locie przeprowadzono inspekcję silnika na okoliczność pojawienia się komunikatu OIL LOW PRESS. W trakcie badania stwierdzono utratę oleju w zbiorniku. Rozpoczęto poszukiwania nieszczelności, w trakcie których znaleziono nieprawidłowo założony i zabezpieczony korek wlewu oleju. Dalsze badanie zdarzenia polegało, między innymi, na wyszukaniu czynności obsługowych wykonywanych w 2012 roku mogących mieć wpływ na jego zaistnienie, czyli czynności związanych z instalacją olejową. Stwierdzono, że w przeddzień zdarzenia wykonywano czynność uzupełniania oleju, w trakcie której mogło dojść do nieprawidłowego założenia i zabezpieczenia korka wlewu oleju. Wykluczono wadę korka czy zbiornika mogącą mieć wpływ na wyciek oleju. Reasumując, ubytek oleju, który spowodował uszkodzenie silnika i konieczność jego wyłączenia podczas lotu mógł być spowodowany nieprawidłowym założeniem i zabezpieczeniem korka wlewu oleju silnika nr 1 podczas czynności uzupełniania oleju wykonywanej w przeddzień zaistnienia zdarzenia. Silnika nie udało się uruchomić – silnik zdemontowano, a na jego miejsce zamontowano inny silnik.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Nieprawidłowe założenie i zabezpieczenie korka wlewu oleju silnika nr 1 podczas czynności uzupełniania oleju wykonywanej w przeddzień zaistnienia zdarzenia, co spowodowało uszkodzenie silnika i konieczność jego wyłączenia podczas lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.